HMO, PPO, czy POS? Jak ustalić, który plan jest odpowiedni dla Ciebie.
Czy ma Pan / Pani do czynienia z decyzją o tym, jaki plan zdrowotny grupowy wybrać od swojego pracodawcy? Możesz wybrać jeden z trzech zarządzanych planów opieki - HMO, PPO lub POS. Podczas gdy wszystkie te plany zapewniają wszechstronną opiekę medyczną, w każdym z nich istnieją również czynniki różnicujące. Zanim podejmiesz decyzję w sprawie swojego planu opieki zdrowotnej, będziesz chciał zapoznać się z ofertą każdego z nich.
Plan, który wybierzesz, powinien być oparty na twoich indywidualnych potrzebach, profilach zdrowotnych i względach finansowych.
Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia (HMO)
Organizacja zarządzania zdrowiem (HMO) to system, który zapewnia kompleksową opiekę medyczną na zasadzie prepaid dla wolontariuszy rejestrujących się w określonym obszarze geograficznym. HMO kładą nacisk na profilaktykę i zdrowy tryb życia.
Wybór profesjonalnych dostawców
HMO oferuje zasięg dzięki pensjom lekarzy i personelu oraz / lub kontraktowym lekarzom, szpitalom i innym pracownikom medycznym. Członkowie (pacjenci) są zobowiązani do uzyskania opieki od dostawców, którzy są powiązani z HMO. Wiele HMO działa na stosunkowo ograniczonym obszarze geograficznym, takim jak obszar metropolitalny. Jeśli potrzebujesz leczenia poza określonym obszarem lokalizacji HMO, będzie on dostępny tylko w sytuacjach awaryjnych.
Koszty out-of-pocket
HMO oferują opiekę za stałą miesięczną stawkę, zazwyczaj bez odliczeń lub współubezpieczenia.
W innych rodzajach planów opłacana jest miesięczna składka, ale wszyscy dostawcy są opłacani w miarę świadczenia usług. HMO płaci dostawcom bezpośrednio, a w niektórych przypadkach dostawcy mogą pobierać niewielką opłatę za wizyty w biurze.
Kontrola kosztów
HMO kładzie nacisk na profilaktykę i lekarze nie mają motywacji do przepisywania "nadmiernych" testów lub terapii.
W niektórych przypadkach lekarze i inni specjaliści medyczni mogą otrzymywać premie, jeśli obiekt HMO działa w sposób efektywny kosztowo. Nacisk kładziono również na zmniejszenie kosztów poprzez wykonywanie pewnych zabiegów ambulatoryjnych i przyjmowanie pacjenta do szpitala.
Strażnicy
Historycznie HMO przypisywały każdemu z członków "strażnika", który zazwyczaj jest lekarzem pierwszego kontaktu lub ewentualnie członkiem personelu. Ostatnio niektóre HMO pozwalają członkom bezpośrednio kontaktować się ze specjalistami od sieci. Ten strażnik koordynuje opiekę nad ubezpieczonym i decyduje, kiedy i czy ubezpieczony powinien odwiedzić specjalistę, zostać przyjęty do szpitala itp.
PPACA wymaga, aby abonent mógł wybrać swojego strażnika.
Opieka profilaktyczna
HMO kładą nacisk na profilaktykę, która zazwyczaj obejmuje pełne pokrycie szczepień i rutynowych czynności fizycznych.
Proces roszczenia
Wszyscy dostawcy planu kontaktują się bezpośrednio z HMO, gdy realizują zlecone usługi. W wielu sytuacjach HMO zatrudnia usługodawcę, więc nie jest wymagana procedura dochodzenia roszczeń. HMO płacą zewnętrznym dostawcom w ramach różnych negocjowanych metod.
Preferowane organizacje dostawców (PPO)
Preferowane organizacje dostawców są podobne do tradycyjnych dużych planów medycznych, z wyjątkiem umów PPO z szerokim zakresem "preferowanych dostawców" opieki medycznej w celu uzyskania niższych kosztów.
Dostawcy są zazwyczaj opłacani według stawki za usługę. Każde państwo reguluje PPO, a firmy ubezpieczeniowe są właścicielami większości PPO.
Wybór profesjonalnych dostawców
Struktura świadczeń PPO jest bardzo podobna do tradycyjnego głównego planu medycznego. Istnieje sieć preferowanych dostawców lekarzy, szpitali itp., Ale ubezpieczeni mają możliwość wyjścia poza sieć w celu uzyskania opieki. Jeśli jednak ubezpieczony wyjdzie poza sieć, ubezpieczony powinien spodziewać się wyższych wydatków z własnej kieszeni.
Wymagania wstępnego certyfikatu
PPO często wymaga zatwierdzenia przez PPO przed leczeniem hospitalizacyjnym, zabiegami ambulatoryjnymi itp.
Koszty out-of-pocket
Ubezpieczony ponownie zapłaci stałą miesięczną składkę jako członek PPO. Ponadto, normą są copaymenty, współubezpieczenia i odliczenia.
Jeśli ubezpieczony trafi do usługodawcy spoza sieci, współdecydowanie i ewentualnie współpłatności i odliczenia będą wyższe niż w przypadku leczenia w ramach zatwierdzonego wykazu podmiotów świadczących opiekę zdrowotną.
Opieka profilaktyczna
W ostatnich latach PPO zwiększają opiekę prewencyjną, ale nie są one na ogół tak kompleksowe jak plany HMO.
Proces roszczenia
Jeśli usługodawcy sieci dostarczą usługi, dostawcy będą zgłaszać roszczenia do PPO. Jeśli dostawcy
są poza siecią, ubezpieczony może być odpowiedzialny za zgłoszenie roszczenia, chociaż usługodawca może uzyskać zezwolenie od ubezpieczonego, aby złożyć wniosek bezpośrednio.
Plany punktu usług (POS)
Plan punktowy (POS) jest hybrydą HMO i PPO. Najpopularniejszym typem POS jest "otwarte HMO", które pozwala członkom HMO wyjść poza sieć HMO i podlegać wyższemu procentowi ubezpieczenia. Rzadziej spotykany POS jest "PPO strażnika", który działa jak PPO, włączając w to korzystanie z dostawców niesieciowych przez członków, ale lekarz podstawowej opieki służy jako strażnik.
Wybór profesjonalnych dostawców
W każdym rodzaju planu POS ubezpieczeni mają możliwość wyjścia poza sieć, aby otrzymać opiekę. Jeśli jednak ubezpieczony wyjdzie poza sieć, ubezpieczony powinien spodziewać się wyższych wydatków z własnej kieszeni. Strażnik może ograniczyć dostęp do specjalistów spoza planu.
Wymagania wstępnego certyfikatu
Plan POS będzie często wymagał zatwierdzenia przez PPO przed hospitalizacją, zabiegami ambulatoryjnymi itp.
Koszt dla Ubezpieczonego
Jako połączenie HMO i PPO, dostawcy POS również pobierają miesięczne składki od swoich członków, a także małe kopie podczas wizyty w sieci lekarzy. W zależności od konkretnego planu mogą obowiązywać odliczenia. Coinsurance może mieć zastosowanie do dostawców spoza sieci.
Opieka profilaktyczna
Jest prawdopodobne, że POS będzie zawierał niektóre usługi opieki profilaktycznej, ale będzie się różnić w zależności od rodzaju planu POS.
Proces roszczenia
Jeśli usługodawcy sieci dostarczą usługi, dostawcy będą zgłaszać roszczenia do PPO. Jeśli usługodawcy są spoza sieci, ubezpieczony może być odpowiedzialny za zgłoszenie roszczenia, chociaż usługodawca może uzyskać zezwolenie od ubezpieczonego, aby złożyć wniosek bezpośrednio.
KOBRA
Podczas gdy COBRA nie pasuje do zarządzanych planów opieki zdrowotnej, dla osób, które doświadczają "zdarzenia kwalifikującego", COBRA, ustawa o skonsolidowanym zbiorczym zbiorczym zbiorczym zaniechaniu z 1985 r. , Umożliwi pracownikom i określonym osobom pozostającym na utrzymaniu możliwość kontynuowania tego samego kosztu medycznego grupy ubezpieczenie bez dowodu ubezpieczenia przez okres do 36 miesięcy.
W zależności od kwalifikującego się wydarzenia zasięg może trwać od 18 do 36 miesięcy. Takie zdarzenia kwalifikujące to:
- Wypowiedzenie zatrudnienia, z wyjątkiem poważnego uchybienia (18 miesięcy).
- Skrócenie czasu pracy pracownika do tego stopnia, że nie kwalifikuje się już do pokrycia.
- Utrata zasięgu przez osobę pozostającą na utrzymaniu ze względu na zdrowie pracownika, rozwód, separację sądową lub prawo do Medicare.
- Utrata statusu zależności przez dzieci pracowników (na przykład osiągnięcie maksymalnego limitu wieku)
Jeśli zdarzenie kwalifikujące miało miejsce, następujące osoby są uprawnionymi beneficjentami uprawnionymi do kontynuacji ubezpieczenia grupowego:
- Pokryty pracownik
- Objęty małżonek pracownika
- Pokryte dzieci pozostające na utrzymaniu pracowników
- Po tym, jak pracodawcy nie są zobowiązani do zapewnienia kontynuacji ubezpieczenia swoim pracownikom:
- Pracodawcy zatrudniający mniej niż 20 pracowników
- Kościoły
- Pracodawcy rządowi
Uprawniony pracownik może wybrać kontynuację ubezpieczenia w ramach COBRA w ciągu 60 dni bezpośrednio po upływie dwóch następujących dat:
- Data wygaśnięcia ubezpieczenia dla danej osoby, lub
- Data, w której administrator planu powiadomił uprawnionego beneficjenta o prawie beneficjenta do kontynuowania ochrony
Administrator planu jest zobowiązany do powiadomienia wszystkich kwalifikujących się beneficjentów w ciągu 14 dni od wiedzy o zdarzeniu kwalifikującym. Pracodawca ma 30 dni na powiadomienie administratora o wystąpieniu zdarzenia kwalifikującego. Okres wyborczy dla COBRA rozpoczyna się w dniu zdarzenia kwalifikującego i musi trwać co najmniej 60 dni od momentu otrzymania powiadomienia przez administratora.
Zastanawiasz się, jaki rodzaj grupowego ubezpieczenia zdrowotnego wybrać? Pamiętaj, aby wykonać pracę domową i zrozumieć, co zawiera każdy plan.
Ujawnienie: Ta informacja jest dostarczana Tobie jako zasób wyłącznie w celach informacyjnych. Prezentowany jest bez uwzględnienia celów inwestycyjnych, tolerancji ryzyka lub sytuacji finansowej konkretnego inwestora i może nie być odpowiedni dla wszystkich inwestorów. Wyniki historyczne nie wskazują na przyszłe wyniki. Inwestowanie wiąże się z ryzykiem, w tym możliwą utratą kapitału. Informacje te nie mają na celu, i nie powinny, stanowić głównej podstawy dla jakiejkolwiek decyzji inwestycyjnej, którą możesz podjąć. Zawsze skonsultuj się ze swoim doradcą prawnym, podatkowym lub inwestycyjnym przed podjęciem jakichkolwiek decyzji / decyzji dotyczących inwestycji, podatków, majątku, finansów.