Jak działają zasady współpłacenia, pobierania i innych zasad ubezpieczenia zdrowotnego
Pomoc w zrozumieniu podstaw polityki zdrowotnej
Warunki polisy ubezpieczeniowej i warunki polisy mogą być mylące, tutaj znajduje się lista najczęściej cytowanych słów na temat ubezpieczenia zdrowotnego z definicjami i przykładami, aby następnym razem zastanowić się "Co to znaczy?" o warunkach ubezpieczenia lub warunkach ubezpieczenia zdrowotnego, masz tu swoją odpowiedź.
Lista definicji warunków ubezpieczenia zdrowotnego
Poniżej znajduje się lista powszechnych warunków ubezpieczenia zdrowotnego, aby pomóc wszystkim lepiej zrozumieć, co ma do zaoferowania ich plan ubezpieczeń zdrowotnych.
Nadal chcesz uzyskać więcej informacji niż nasza szybka lista tutaj, możesz także kliknąć linki, aby zobaczyć więcej szczegółowych informacji na temat każdego z haseł.
Definicja koasekuracji
Współubezpieczenie to dzielony koszt między ubezpieczonego a firmę ubezpieczeniową za określone świadczenia medyczne. Jest to procent płatności po odliczeniu. Współubezpieczenie jest zwykle wyrażane jako podział, w którym ubezpieczony płaci określony procent, a firma ubezpieczeniowa płaci resztę. Najbardziej rozpowszechniony podział ubezpieczeń wynosi 80/20. Oznacza to, że firma ubezpieczeniowa zapłaci 80% procedury, a ubezpieczony jest zobowiązany do zapłaty pozostałych 20%. Klauzuli o współubezpieczeniu nie należy mylić z odliczeniem, które stanowi część ubezpieczenia, którą ubezpieczony zapłaci samodzielnie, zanim firma ubezpieczeniowa zacznie wypłacać świadczenia.
Przykład działania koasekuracji: Mary ma klauzulę co-ubezpieczenia 80/20. Płaca 20% kosztów, a firma ubezpieczeniowa zwróci jej 80% kosztów.
W jaki sposób współubezpieczenie współpracuje z kwotą należną?
Przykład, w jaki sposób współubezpieczenie działa z udziałem własnym, jest następujący: Bierzesz całkowitą kwotę kosztów, pomniejszoną o odliczenie. Kwota, z którą pozostajesz, to kwota, do której ma zastosowanie klauzula współubezpieczenia. Tak więc, na przykład, jeśli masz rachunek za ubezpieczenie za 1200 $ z odliczeniem 200 $ i klauzulę co-ubezpieczenia 80/20, będzie to wyglądać następująco: Kwota usług medycznych (1200 $) pomniejszona o odliczenie (200 $) = 1000 $ pozostałych.
W oparciu o koasekurację 80/20, pokryłbyś 20% (200 $), a plan świadczeń zdrowotnych firmy ubezpieczeniowej pokryłby 80% (800 $). Pod koniec dnia zapłaciłeś 400 $, a twoje świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego płacą 800 $, aby pokryć całkowity koszt 1200 $.
Definicja koordynacji korzyści
Koordynacja świadczeń polega na tym, że gdy świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego są dostępne dla osoby z różnych źródeł, dostawca ubezpieczenia zdrowotnego dokona przeglądu różnych dostępnych ubezpieczeń, a następnie odpowiednio je zorganizuje. Jeśli istnieje tylko jedno źródło ubezpieczenia zdrowotnego, wówczas koordynacja świadczeń nie ma zastosowania, ponieważ nie ma innego planu zdrowotnego, który mógłby "koordynować".
Przykłady koordynacji korzyści
Przykład 1: Koordynacja korzyści i roczne limity maksymalne
Plan ubezpieczenia zdrowotnego Marii opłaca się do rocznego limitu 1000 $ na fizjoterapię, podczas gdy plan jej męża Johnathana, który obejmuje również ubezpieczenie dla Mary w ramach planu ubezpieczenia zdrowotnego z jego pracą, płaci do 500 $. Maryja jest objęta podwójnym planem. W tym przypadku towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych koordynowałoby świadczenia, aby upewnić się, że każdy plan płaci część świadczenia. Gdy jeden plan zostanie wyczerpany i osiągnie roczny limit, Mary może nadal być w stanie uzyskać pokrycie w ramach planu Johnathana.
Przykład 2: Koordynacja świadczeń i koasekuracja
Główny przewoźnik ubezpieczenia zdrowotnego Mary ma klauzulę co do ubezpieczenia 80/20 w zakresie świadczeń dentystycznych. Ponieważ ma podwójne ubezpieczenie w ramach planu Johnathana, jej główny przewoźnik zapłaci 80% kosztów swojego ubezpieczenia, a następnie dostanie pozostałe 20% od swojego wtórnego ubezpieczyciela zdrowotnego (plan Johnathana). Ponieważ jest objęta podwójną patelnią, ze względu na koordynację korzyści między tymi dwoma planami, ona nie płaci nic z kieszeni.
Przykład 3: Koordynacja świadczeń z niepublimowaniem korzyści
Główny ubezpieczyciel zdrowotny Mary ma koasekurację 80/20, a jej drugi ubezpieczyciel za pośrednictwem Johnathana S. ma również klauzulę co-ubezpieczenia 80/20. Po tym, jak plan Marii opłaca 80%, drugorzędny przewoźnik nie chce wpłacić żadnego salda, ponieważ zapłaciłby tylko 80%.
Jeśli główny przewoźnik Maryi miał koasekurację 50/50, a plan Johnathana ma koasekurację 80/20, wówczas koordynacja świadczeń skutkowałaby 50% płatnością z planu Mary, a następnie pozostałą różnicą 30% płatności od Ubezpieczenie zdrowotne Johnathana (lub dodatkowego ubezpieczyciela na świadczenia zdrowotne). Całkowita suma Marii zawsze kończy się jako 80% z klauzulą o braku duplikacji i nie ma dublowania korzyści.
Definicja współpłatności
Współpłacenie to stała kwota, którą jesteś zobowiązany zapłacić w momencie otrzymania pewnych usług medycznych. Twoja polisa ubezpieczeniowa określa, które rodzaje usług medycznych wymagają współpłatności. Współpłacenie nie ma zwykle zastosowania do wszystkich usług objętych planem opieki zdrowotnej, dlatego należy zapoznać się z informacjami na temat polisy, aby wiedzieć, jakie rodzaje kosztów będą płacone w całości lub częściowo. Współpłacenie najczęściej wiąże się z wizytami lekarskimi i zakupem leków na receptę. Niektórzy uważają, że współpłacenie jest takie samo jak odliczenie, ale sposób, w jaki współpłacona i podlegająca odliczeniu praca jest inna.
Definicja pokrycia w ubezpieczeniu zdrowotnym
Odliczenie odnosi się do kwoty, którą ubezpieczony zapłaci, zanim świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego zaczną pokrywać koszty.
Przykład pokrycia w ubezpieczeniu zdrowotnym
John ma prawo do odliczenia w wysokości 50 USD w części dotyczącej świadczeń dentystycznych. Jego rachunek wynosi 475 USD, kiedy przekazuje roszczenie do firmy ubezpieczeniowej, zwracają mu tylko 425 USD, ponieważ jest on odpowiedzialny za pierwsze 50 USD kosztów. Miesiąc później ma kolejną wizytę u dentysty. Kosztuje go kolejne 475 $. Jednakże, ponieważ zapłacił już roczny udział własny, zwracają go za wszystkie 475 $. Ten przykład nie uwzględnia koasekuracji, ponieważ ma na celu jedynie wykazanie części podlegającej odliczeniu. Po dokonaniu odliczenia, nie będzie ono obowiązywać ponownie do nowego okresu obowiązywania polisy.
Deductibles nie mają zastosowania w odniesieniu do wszystkich polis w polisie ubezpieczenia zdrowotnego w taki sam sposób i mogą się różnić w zależności od polis na tych samych polisach. Na przykład dana osoba może mieć prawo do odliczenia w wizji, ale kosztuje 50 $ na dentystyce i nie podlega odliczeniu za leki. Odliczenie jest zwykle określane jako roczna kwota, więc gdy polisa się odnowi, odliczenie będzie obowiązywać ponownie. Niektóre usługi, takie jak wizyta u lekarza, mogą być dostępne bez wcześniejszego uzyskania odliczenia. Zazwyczaj istnieją odrębne indywidualne kwoty podlegające odliczeniu oraz łączne kwoty do odliczenia rodzin.
Definicja podwójnego pokrycia
Podwójne ubezpieczenie obejmuje dwa plany ubezpieczeń zdrowotnych lub rozszerzone plany ubezpieczenia zdrowotnego, np. Dentystyczne. Osoba może być objęta dwoma planami ubezpieczenia zdrowotnego, ale zwykle będzie tylko głównym uczestnikiem jednego z nich. Głównym uczestnikiem jest główny ubezpieczony w polisie. Podstawowym przewoźnikiem jest firma ubezpieczeniowa, która zapewnia ubezpieczenie w pierwszej kolejności. Wyróżnienie tego, kto jest głównym dostawcą, staje się ważne dla koordynacji świadczeń, ponieważ pod koordynacją świadczeń główny przewoźnik będzie nosił pierwotne zobowiązanie do poniesienia kosztów. Jeśli dana osoba jest główną osobą zarejestrowaną w więcej niż jednym programie świadczeń, wówczas zasady dotyczące współdziałania świadczeń miałyby zastosowanie w celu ustalenia kolejności, w jakiej każdy ubezpieczyciel zapłaci. Zobacz także: Koordynacja korzyści dla przykładu.
Zaleta podwójnego pokrycia
Jak pokazano w powyższym przykładzie 3, jeśli dana osoba jest objęta dwoma planami ubezpieczenia zdrowotnego, mogą zyskać, ponieważ gdy główny przewoźnik przestaje płacić, na przykład z klauzulą co-insurance, wówczas dodatkowy przewoźnik może wkroczyć i zapłacić różnica. To może pozostawić rejestrującego bez żadnej zapłaty, co jest ogromną zaletą.
Definicja wykluczeń
Wyłączenia to rzeczy, których polisa ubezpieczeniowa nie obejmuje.
Definicja okresu łaski
Okres karencji na ubezpieczenie zdrowotne to czas, jaki firma ubezpieczeniowa da ubezpieczonemu na opłacenie składki na ubezpieczenie zdrowotne po upływie terminu, zanim ubezpieczenie zostanie anulowane lub uznane za nieważne. Każda polisa ubezpieczenia zdrowotnego jest inna, upewnij się i sprawdź warunki umowy. Uwaga: firma ubezpieczeniowa może wstrzymać wypłatę roszczeń z tytułu roszczeń w okresie karencji do momentu zapłaty składki.
ObamaCare Grace Period
Zgodnie z AMA, w ramach Obamacare lub Affordable Healthcare Act (ACA) ludzie, którzy otrzymują zaliczkowe premie zdrowotne i nie płacą w całości składek na ubezpieczenie zdrowotne, wejdą w okres 90 dni, pod warunkiem, że zapłacili co najmniej jeden miesiąc ich polityka. Jeśli nie opłacają one w pełni składek w ciągu 90 dni, wówczas ich pokrycie może zostać anulowane do ostatniego dnia pierwszego miesiąca okresu karencji. Jeśli mają roszczenie w drugim lub trzecim miesiącu, przed upływem okresu karencji, zanim zapłacą, ich ubezpieczenie zdrowotne może wstrzymać płatność roszczenia do momentu całkowitej zapłaty, a następnie wypłacić odszkodowanie dopiero po otrzymaniu pełnej zapłaty w okresie karencji. Jednakże płatność musi zostać dokonana przed upływem okresu karencji lub roszczenie może zostać odrzucone.
Definicja Lifetime Maximum
Jest to najwyższa kwota pieniędzy, jaką ubezpieczenie zdrowotne zapłaci za całe życie. Zwróć uwagę na maksymalne czasy życia i maksymalne długości życia rodziny, ponieważ mogą być różne.
Definicja Out-of-Pocket
Z kieszeni odnosi się do osobistych kosztów ubezpieczonego. Koszt z kieszeni może odnosić się do kwoty współpłacenia, współubezpieczenia lub odliczenia. Ponadto, w przypadku użycia terminu "roczny out-of-pocket" , chodzi o to, ile ubezpieczony musiałby zapłacić za cały rok z własnej kieszeni, z wyłączeniem składek.
Definicja wcześniej istniejących warunków
Warunkiem wcześniejszym jest stan medyczny, który ubezpieczony miał przed rozpoczęciem polisy ubezpieczeniowej. Niektóre plany będą dotyczyć wcześniej istniejących warunków, podczas gdy inne mogą całkowicie je wykluczyć. Wcześniejsze warunki mogą czasem podlegać okresowi oczekiwania, zanim zostaną pokryte, innym razem zostaną całkowicie wykluczone.
Definicja okresu oczekiwania
Jest to czas, w którym trzeba będzie poczekać, aż dostępne będą niektóre ubezpieczenia zdrowotne.